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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0028

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-08997

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-OCT-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-95

Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS

  • Matière active
    • INDOXACARB TECHNICAL
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration 42.5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Suspected Adverse Reaction; On 22 Oct 2013, a manager reported a suspected adverse reaction with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 44 lb and up to 88 lb) in dog. The product was applied at 3 spots on the back on approximately 06 Oct 2013 and fur loss was noted at the sites of application on 07 Oct 2013. The product had been applied in Aug and Sep 2013 without incident. The dog had been diagnosed with lupus in 2012 and was euthanized because of the disease on 22 Oct 2013. A necropsy was not performed. The product was purchased at the veterinary clinic. No more information is expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Terrier large breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

45.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Perte de cheveux

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Suspected Adverse Reaction; On 22 Oct 2013, a manager reported a suspected adverse reaction with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 44 lb and up to 88 lb) in dog. The product was applied at 3 spots on the back on approximately 06 Oct 2013 and fur loss was noted at the sites of application on 07 Oct 2013. The product had been applied in Aug and Sep 2013 without incident. The dog had been diagnosed with lupus in 2012 and was euthanized because of the disease on 22 Oct 2013. A necropsy was not performed. The product was purchased at the veterinary clinic. No more information is expected.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici