Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2014-0019

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5185454

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bio-Lab Canada Inc.

Adresse: P.O. Box 245

Ville: West Hill

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: M1E 4Y9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-NOV-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25209      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BioGuard Power Pucks

• Matière active
  • TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE
    • Garantie/concentration 65.1 %

---

7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Patient using BioGuard Power Pucks (PCP 25209) in his hot tub for the last year. He states a couple hours after the exposure he develops a rash throughout his body. He has washed after the exposure, used non-scented lotion, and cortisone cream. He states symptoms then go away. Last time exposed was yesterday.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Using BioGuard Power Pucks (PCP 25209) in his hot tub for the last year. He states a couple hours after the exposure he develops a rash throughout his body. He has washed after the exposure, used non-scentedlotion, and cortisone cream. He states symptoms then go away. Last time exposed was yesterday. Recommended no longer using the product. Recommended washing exposed skin for 1520minutes with plenty of soap and water. Recommended nonalcoholic,un-scented lotion. Recommended seeking medical attention as symptoms are continuing.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

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