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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-7064

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-35535696

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-NOV-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEBRASKA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-NOV-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-941

Nom du produit: Cruiser 5FS

  • Matière active
    • THIAMETHOXAM
      • Garantie/concentration 47.6 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1352

Nom du produit: Maxim Quattro

  • Matière active
    • AZOXYSTROBIN
      • Garantie/concentration 1.33 %
    • FLUDIOXONIL
      • Garantie/concentration 3.32 %
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
      • Garantie/concentration 2.65 %
    • THIABENDAZOLE
      • Garantie/concentration 26.5 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Seed corn coated with these products

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Polydipsie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35535696 - The reporter, a veterinarian, indicated that a dog was exposed to corn seeds which had been treated with the active ingredients thiamethoxam, thiabendazole, fludioxonil, metalaxyl-m and azoxystrobin. The reporter indicated that sometime either overnight or on the morning of initial contact with the registrant a 6 year old, female mixed breed dog ingested approximately 1-2 cups of treated corn and an unknown amount of non-registrant mouse poison with unknown active ingredients. At the time of the initial call the veterinarian had not yet seen the dog but was told by the pet owner that the dog was ataxic. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that the pet owner declined to bring the dog to the veterinary clinic and it passed away at home without any veterinary care. The pet owner reported that prior to its death the dog was very thirsty and ataxic. The reporter also stated that the dog could have gotten into the registrant treated corn, non-registrant mouse poison or antifreeze and the cause for the dogs symptoms and death were unknown. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici