Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6836
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35451451
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-NOV-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
07-SEP-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25381
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea & Tick Collar for Cats & Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- TETRACHLORVINPHOS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Infected skin with pus
- Symptôme - Lésion dermale
- Specify - Scar
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Désorientation
- Specify - Walked into a wall
- Peau
- Symptôme - Brûlures (superficielles)
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Recvrd resid.effects/Rétabli séquelles
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-35451451 - The reporter, a pet owner, indicated that his cat was exposed to a registrant insecticidal collar containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated that the product had been applied two months prior to initial contact with the registrant. About 1 week after product application, the reporter noticed that the cat was lethargic, it walked into a wall and had pus at the collar site. The reporter removed the collar and sought veterinary care that night. The reporter indicated that the veterinarian said his cat had a chemical burn around her neck. At the veterinary clinic the cat was sedated and her neck was cleaned and treated for an infection. At the time of reporting, the cat's skin had healed with the exception of a small scar. The reporter sought veterinary bill reimbursement. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici