Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6731

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1257905

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Reckitt Benckiser Inc.

Adresse: 399 Interpace Parkway

Ville: Parsippany

État: NJ

Pays: USA

Code postal /Zip: 07054

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

30-SEP-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30284      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: LYSOL Fabric Mist Mountain Rain 6/800ML

• Matière active
  • DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 4

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

October 3, 2013: Caller reports that he sprayed product over the beds of his 2 sons on Sunday 9/29/2013. A few hours later the children came home and went to bed. They both awoke the following morning with a red rash (red spots) on their faces. He brought one son, (name), whose sxs were worse in for medical eval on Monday 9/30/2013 and he was prescribed oral Prednisone. Caller was also applying Calamine lotion to the affected areas on both children. Prednisone and cream were not helping and the rash has seem to spread and worsen (caller has discontinued use of the Calamine lotion as he did not wish to further irritate the skin). The red spots on their faces are now swollen and the red rash has spread to their stomachs and is also on their genitals (caller is estimating about 30 % of their body has the rash). They are both very pruritic. He is taking them back for a medical evaluation. Follow up completed on 10/8/2013: Caller states both children went back to school yesterday as their rash has started to clear up. Caller states he brought the children to the MD and they were given Prednisone. A cause for this rash has not been determined.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The differential diagnosis for a skin or allergic condition of this nature includes multiple potential etiologies which, in addition to this product include such factors as plant allergens, poison ivy, poison oak, food, medications, dietary supplements, household soaps, skin care products, infectious pathogens, heat exposure, insect bites, etc. Targeted allergy testing would be required before concluding that this product may be the causative agent.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 4

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

October 3, 2013: Caller reports that he sprayed product over the beds of his 2 sons on Sunday 9/29/2013. A few hours later the children came home and went to bed. They both awoke the following morning with a red rash (red spots) on their faces. He brought one son, (name), whose sxs were worse in for medical eval on Monday 9/30/2013 and he was prescribed oral Prednisone. Caller was also applying Calamine lotion to the affected areas on both children. Prednisone and cream were not helping and the rash has seem to spread and worsen (caller has discontinued use of the Calamine lotion as he did not wish to further irritate the skin). The red spots on their faces are now swollen and the red rash has spread to their stomachs and is also on their genitals (caller is estimating about 30 % of their body has the rash). They are both very pruritic. He is taking them back for a medical evaluation. Follow up completed on 10/8/2013: Caller states both children went back to school yesterday as their rash has started to clear up. Caller states he brought the children to the MD and they were given Prednisone. A cause for this rash has not been determined.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The differential diagnosis for a skin or allergic condition of this nature includes multiple potential etiologies which, in addition to this product include such factors as plant allergens, poison ivy, poison oak, food, medications, dietary supplements, household soaps, skin care products, infectious pathogens, heat exposure, insect bites, etc. Targeted allergy testing would be required before concluding that this product may be the causative agent.