Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6716

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5152040

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

01-SEP-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 21850      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Malathion

• Matière active
  • MALATHION

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? product in garage leaking - children room above garage

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S: TC from mother. She states Wilson Malathion (Attach Spray) has leaked in the garage. She believes it may have happened Tuesday, as that is when she began to smell something bad. She says children have been presenting with illness this week, specifically vomiting. Caller says the children sleep above the garage. Caller's husband has been gone during the week. They were calling looking for cleaning instructions. Caller states children are not experiencing any other symptoms such as Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, and Gastrointestinal upse.t Philip No medical conditions No medications daily NKDA Christopher No medical conditions No medications daily NKDA Sarah No medical conditions No medications daily NKDA O: Vomiting (x3) A: Acute pediatric inhalation of Wilson Malathion (Attach Spray) SX (x4) R: Recommended seeking immediate medical attention, as malthion could be potentially dangerous. Will CB to F/U. 09/01/13 15:02 S: Placed call to number provided. Spoke with father. He states wife is at the Emergency Department with the children. Father wants to know how he should handle cleaning up the spill. I recommended contacting local fire and transferred to Customer Service. Will CB to speak with caller at a later time. O: A: R: 09/01/13 21:16 S: CB to number given, spoke with FOC, all 3 children are fine, symptoms resolved. Recommend to contact consumer services, Tuesday for clean up instructions. If odor is strong, stay somewhere else. O: A:

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? product leaking in garage - children bedroom above garage

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S: TC from mother. She states Wilson Malathion (Attach Spray) has leaked in the garage. She believes it may have happened Tuesday, as that is when she began to smell something bad. She says children have been presenting with illness this week, specifically vomiting. Caller says the children sleep above the garage. Caller's husband has been gone during the week. They were calling looking for cleaning instructions. Caller states children are not experiencing any other symptoms such as Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, and Gastrointestinal upse.t Philip No medical conditions No medications daily NKDA Christopher No medical conditions No medications daily NKDA Sarah No medical conditions No medications daily NKDA O: Vomiting (x3) A: Acute pediatric inhalation of Wilson Malathion (Attach Spray) SX (x4) R: Recommended seeking immediate medical attention, as malthion could be potentially dangerous. Will CB to F/U. 09/01/13 15:02 S: Placed call to number provided. Spoke with father. He states wife is at the Emergency Department with the children. Father wants to know how he should handle cleaning up the spill. I recommended contacting local fire and transferred to Customer Service. Will CB to speak with caller at a later time. O: A: R: 09/01/13 21:16 S: CB to number given, spoke with FOC, all 3 children are fine, symptoms resolved. Recommend to contact consumer services, Tuesday for clean up instructions. If odor is strong, stay somewhere else. O: A:

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? product in garage leaking - children room above garage

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S: TC from mother. She states Wilson Malathion (Attach Spray) has leaked in the garage. She believes it may have happened Tuesday, as that is when she began to smell something bad. She says children have been presenting with illness this week, specifically vomiting. Caller says the children sleep above the garage. Caller's husband has been gone during the week. They were calling looking for cleaning instructions. Caller states children are not experiencing any other symptoms such as Salivation, Lacrimation, Urination, Defecation, and Gastrointestinal upse.t Philip No medical conditions No medications daily NKDA Christopher No medical conditions No medications daily NKDA Sarah No medical conditions No medications daily NKDA O: Vomiting (x3) A: Acute pediatric inhalation of Wilson Malathion (Attach Spray) SX (x4) R: Recommended seeking immediate medical attention, as malthion could be potentially dangerous. Will CB to F/U. 09/01/13 15:02 S: Placed call to number provided. Spoke with father. He states wife is at the Emergency Department with the children. Father wants to know how he should handle cleaning up the spill. I recommended contacting local fire and transferred to Customer Service. Will CB to speak with caller at a later time. O: A: R: 09/01/13 21:16 S: CB to number given, spoke with FOC, all 3 children are fine, symptoms resolved. Recommend to contact consumer services, Tuesday for clean up instructions. If odor is strong, stay somewhere else. O: A:

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.