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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6676

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1238695

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-SEP-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

01-SEP-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-29

Nom du produit: Complete Insect Killer for Soil & Turf (Ready-to-Spray) 32 fl oz

  • Matière active
    • CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration .36 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration .72 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Russian Blue

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Formation d'écume buccale
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - absence de réponse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Hémorragie rectale
    • Specify - bleeding from the rectum

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Exposure was not witnessed and is based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

9/2/2013: Caller sprayed the exterior home foundation with the product about 24 hours ago (9/1/2013). About 1.5 hours ago the owner found his cat foaming at the mouth, unresponsive, white gums, and bleeding from the rectum. About 20 minutes later the cat died. The caller wanted to know if the product could be responsible. Caller does not know how the cat could have been exposed to the product. Caller is not aware of any other potential exposures. However, caller did state that his house is infested with fleas and he had to put a dog down earlier in the week due to a flea infestation. Caller stated the cat was also likely infested with fleas.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici