Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6665
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5125152
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.
Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.
Ville: Brantford
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3V 1E7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-AUG-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NOVA SCOTIA
6. Date de la première observation de l'incident.
14-JUL-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27017
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Wilson Ant Trap
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Owner states that their puppy was caught with a Wilson Ant Trap this evening. No plastic was ingested but it is unclear how much bait Lily got, if any. The dog has vomited 4x this evening with mostly food in the vomitus. Just roughly 30 minutes ago, Lily has had a seizure. The dog is acting normally now. Caller was advised per on call vet that we would expect to see GI upset from the product but would not expect seizures at all unless Lily had an underlying predisposition. We would recommend that she goes to a DVM tonight for evaluation and treatment. The DVM can contact us for more information. Call back with any questions or concerns
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.