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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6634

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5104013

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 9802      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: WILSON 50% MALATHION LIQUID INSECTICIDE-MITICIDE

• Matière active
  • MALATHION

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• General
  • Symptôme - Sensation de faiblesse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Malathion stored in basement - product split open when moved

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S: Caller found the spilt product in the basement of his workplace. Caller wants to know how to clean the product up properly. Caller said that the smell is so strong that every time he goes near the product he becomes light headed. O: A: R: Transferred caller to a SPI to contact 911 for hazmat clean up and for potential multiple exposures. S: Call transferred PIP Caller states 30 mins ago he was rearranging stuff in worksite store basement, 250 ml container of Wilson 50% Malathion Liquid Insecticide Miticide spilled from bottom when he picked up container and got onto concrete floor. He states the smell was strong, he used kerchief over face, poured water over floor to dilute product, opened large door to air out and put product outside in trash. Door connecting basement to store is closed and does not smell odor upstairs in store. Recs? SX caller felt lightheaded while he was in area, states this has resolved and he feels better. Diluted with water. NKDA GH NO MEDS O: SX felt light headed A: Adult acute occupational exposure to fumes from Wilston 50% Malathion Liquid InsecticideMiticide SX resolved. R: continue ventilation of basement. call 911/nonemergency to come assess site, HazMat assist clean up. Caller to go outside and get fresh air x 1 hour slow deep breaths, sips of fluids. call back for sx or questions, Haz Mat to call if need product information/MSDS. follow later. (name) 06/06/13 14:08 S: PC CB no answer. Left message requesting CB O: A: R: PC to FU. (name)06/06/13 16:31 S: PC CB the sx resolved. O: A: R:

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.