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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6631

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5102333

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 29054      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Green Earth Weed and Garden Grass Killer

• Matière active
  • ACETIC ACID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Sensation un corps étranger dans l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated she was using Green Earth Weed Grass Killer RTU and got a drop in her left eye about 15 minutes ago. She briefly rinsed GH, blood pressure meds no allergies O. fells like something in eye A. acute, adult ocular exposure, R. Advised caller to get in shower and have water fall onto forehead and have a gentle stream of water flow into the eye and blink respeatly for 1520 minutes then apply a warm compress for 1520 minutes. pc to followup 06/03/13 17:57 S. spoke to caller, she just got out of shower, pc to follow up R. 06/03/13 20:03 S. Spoke to caller and she stated her eye feels better but it still feels like soemthing is in her eye. Advised caller to go ahead and be seen by a doctor tonight. PC to follow up Caller: R. 06/04/13 14:58 S: Cb to see how her eye is doing. Unable to speak with anyone. PC left a VM with case number and number to company. Cb to pc. PC will folow up tomorrow if not cb. R: PC 06/05/13 15:20 S. attempted to call patient, left message, pc to follow up R. Therapies: Dilute/irrigate/wash(Recommended), PC 06/05/13 19:37 S. Spoke to caller and she stated she was givin antibiotics last night and will be going to the eye dr tomorrow. PC to follow up Therapies: Dilute/irrigate/wash(Recommended), PC 06/06/13 15:26 S. left vm, pc to follow up tomorrow R. Therapies: Dilute/irrigate/wash(Recommended), PC 06/07/13 15:08 S. left voicemail, closing case

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.