Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6626

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5080061

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAY-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-APR-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27492      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? rodenticide applied in the attic of the house

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S. Caller stated she put down \fs23 Wilson\ ae Riddex\ ae Bloks Rat Mouse Bait 4 months ago in the attic and her and her family have been have mild respitory distress ever since. caller is pregnant, transferred to SPI The family is in good health with no meds or allergies O. shortness of breath, Coughing up phelm A. Acute, adult/pediatric, inhaltion, R. Transferred to SPI Patient #1 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #2 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #3 Therapies: Unknown if therapy provided S: Spoke with caller no ingestion. She had them placed in the attic and is concerned that rat's may not have finished them. Their symptoms started shortly after placing them in the attic a couple months ago. She has already been to PCP regarding the sx. O: Shortness of breath, coughing up phlegm A: Chronic adult possible inhalation of Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait, sx unlikely related R: Would not expect sx from inhalation of product. Sx come from repeated ingestions or large acute ingestions. Sx include bruising and bleeding. Would not expect respiratory sx from ingestion of product. If sx persistent would recommend seeking medical attention CB with further quesitons/concerns cc/ap

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Rodenticide applied in the attic

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S. Caller stated she put down \fs23 Wilson\ae Riddex\ae Bloks Rat Mouse Bait 4 months ago in the attic and her and her family have been have mild respitory distress ever since. caller is pregnant, transferred to SPI The family is in good health with no meds or allergies O. shortness of breath, Coughing up phelm A. Acute, adult/pediatric, inhaltion, R. Transferred to SPI Patient #1 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #2 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #3 Therapies: Unknown if therapy provided S: Spoke with caller no ingestion. She had them placed in the attic and is concerned that rat's may not have finished them. Their symptoms started shortly after placing them in the attic a couple months ago. She has already been to PCP regarding the sx. O: Shortness of breath, coughing up phlegm A: Chronic adult possible inhalation of Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait, sx unlikely related R: Would not expect sx from inhalation of product. Sx come from repeated ingestions or large acute ingestions. Sx include bruising and bleeding. Would not expect respiratory sx from ingestion of product. If sx persistent would recommend seeking medical attention CB with further quesitons/concerns cc/ap

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: <=1 yr / < = 1 an

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Roddenticide applied in the attic

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S. Caller stated she put down \fs23 Wilson\ae Riddex\ae Bloks Rat Mouse Bait 4 months ago in the attic and her and her family have been have mild respitory distress ever since. caller is pregnant, transferred to SPI The family is in good health with no meds or allergies O. shortness of breath, Coughing up phelm A. Acute, adult/pediatric, inhaltion, R. Transferred to SPI Patient #1 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #2 Therapies: Unknown if therapy provided Patient #3 Therapies: Unknown if therapy provided S: Spoke with caller no ingestion. She had them placed in the attic and is concerned that rat's may not have finished them. Their symptoms started shortly after placing them in the attic a couple months ago. She has already been to PCP regarding the sx. O: Shortness of breath, coughing up phlegm A: Chronic adult possible inhalation of Wilson Riddex Bloks Rat and Mouse Bait, sx unlikely related R: Would not expect sx from inhalation of product. Sx come from repeated ingestions or large acute ingestions. Sx include bruising and bleeding. Would not expect respiratory sx from ingestion of product. If sx persistent would recommend seeking medical attention CB with further quesitons/concerns cc/ap

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.