Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6583
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: OND
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): NALCO CANADA CO.
Adresse: 1055 Truman Street
Ville: Burlington
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L7R 3Y9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
25-NOV-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-NOV-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27674
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: TOWERBROM 991
- Matière active
- AVAILABLE CHLORINE, PRESENT AS TRICHLORO-S-TRIAZINETRIONE
- SODIUM BROMIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Déversement de pesticide
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Chemise à manches longues
Pantalon long
Lunettes de protection
Gants résistants aux produits chimiques
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Male was exposed for 10 minutes to fumes. Went to company nurse. She checked his blood oxygen level -was OK. He took Tylenol for headache. He went back to work. No time loss. He had tight chest breathing but took some inhalers that night. All better next day. The exposure occurred because an outside line was frozen and the solution in the line, containing the product, backed up and leaked onto the floor. The person became nauseated when he walked into the spill area.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.