Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6539
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1204446
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited
Adresse: 1 Webster Street
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3T 5R1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-JUL-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
11-JUL-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27106
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Raid Ant Roach & Earwig Bug Killer 16A 350g - Canada
- Matière active
- PERMETHRIN
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
7/11/2013 Caller's mother was using the product today and some dripped on her arm about 2 hours ago. Her mother told caller that skin in the area the size of a fingernail turned a black color. Caller's mother washed the area for 15 to 20 minutes with soap and water. 7/16/2013 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.