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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6509

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34648469

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-504-2596

Nom du produit: Hartz UltraGuard Plus Drops for Cats 5 lbs and over

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 3.6 %
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 40 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1.8

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Cat with severe flea infestation was treated per directions but unclear if veterinarian was contacted to determine if product can be used on debilitated geriatric cat.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme -
    • Specify - abnormal mentation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Sang
    • Symptôme - Anémie
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système rénal
    • Symptôme - Insuffisance rénale
    • Specify - kidney failure

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 16, 2013 owners Veterinarian called to report that on August 14, 2013 owner applied product to the cat and it became symptomatic. Cat was brought in on August 16th, 2013 and given a bath, fluids and force fed the cat feline A/D. There was some kidney failure as cat did not urinate while in clinic. On August 18, 2013 the cat with heavy flea infestation died.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Staff veterinarian determined to be doubtfully related to product use. Suspected flea anemia due to heavy flea infestation.