Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6496
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130134252
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-SEP-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
24-SEP-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-808-270
Nom du produit: Adams Plus Flea And Tick Indoor Fogger Can
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .09 %
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration .5 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .5 %
- TETRAMETHRIN
- Garantie/concentration .4 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
aerosol
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
3
Unités: oz (fl) / oz (liquide)
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On September 17, 2013 the owner applied a spot on flea and tick product to the cat. On September 23, 2013 the owner used the fogger product in the home, returned 2 hours later to ventilate the home, and then brought the cat back into the home around 3 hours later; the cat may have been exposed to some of the product's fumes.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Somali
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
14.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Comportement anormal
- Symptôme - Lethargie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On September 16, 2013 the owner noticed that the cat experienced a behavior change, and on September 22, 2013 the owner noticed that the cat was lethargic. On September 23, 2013 the owner used the fogger product in her home. On the morning of September 24, 2013 the owner observed that the cat had died. Later that morning the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the ingredients in the flea and tick spot on product have a wide margin of safety in cats and that although dermal reactions could be seen in sensitive individuals, significant systemic effects would not be expected. Regarding the fogger product, the APSS veterinarian stated that the ingredients in the product have a wide margin of safety when used per label and that minimal signs would be expected from an exposure to the product; a mild taste reaction could be seen if the cat licked a surface with a small amount of product residue. The APSS veterinarian recommended a necropsy.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that both products were considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On the afternoon of September 24, 2013 an APSS technician called the owner to see if she wanted to pursue a necropsy; the owner wanted to take some time to consider it. Later that afternoon the owner called the APSS to decline a necropsy.