Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-6459
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130123188
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-SEP-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSOURI
6. Date de la première observation de l'incident.
02-SEP-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-774-270
Nom du produit: Adams Inverted Carpet Spray With Linalool And Nylar
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration .2 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .015 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
aerosol
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On September 1, 2013 the owner sprayed the product on the dog's bedding area and around the house to treat for fleas. The dog may have been exposed to some of the product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Labrador Retriever Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Apathie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- Oeil
- Symptôme - Dilatation de la pupille
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On the morning of September 2, 2013 the owner noticed that the dog was symptomatic. Later that day the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the main concern was for gastrointestinal (GI) upset, a taste reaction from ingestion the APSS veterinarian suspected that something else might be going on with the dog. The APSS veterinarian recommended that the owner bathe the dog with a liquid dish washing detergent (LDWD), take the dog to a veterinarian, and have the veterinarian call for information.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On September 4, 2013 an APSS assistant called the owner to update the case. The owner stated that at an unknown time he bathed the dog, monitored the dog at home, called a veterinarian, and gave the dog a clove of garlic as directed by the veterinarian he consulted with. Garlic ingestion by a dog can be life threatenting.The owner stated that the dog died on September 3, 2013. A necropsy was not available. The APSS assistant told the owner he could call back with questions regarding the case.