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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6355

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35181866

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

05-OCT-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-167

Nom du produit: Ultraguard Flea/Tick Prevention for Dogs/Puppies 5-14 lbs.

  • Matière active
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 55 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Douleur
    • Symptôme - Vocalisation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
    • Symptôme - Ataxie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
    • Symptôme - Contraction musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - Sticking out its tongue
    • Symptôme - Hypothermie
  • Sang
    • Symptôme - Hyperglycémie
    • Symptôme - Leucoytose
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Extenseur rigide
    • Symptôme - absence de réponse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Mild Megaesophagus
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35181866- The reporter, a veterinarian, indicated that a dog was exposed to a spot-on product containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The reporter indicated that the pet owner applied the product to their 4-year-old, 6 pound Yorkshire terrier four days prior to initial contact with the registrant. One day after product application the pet owner thought the dog was in pain because it was whining and shivering. The next day (two days after product application) the dog was walking sideways, vomiting, shaking, standing in a corner and wouldnt move. The dog presented to the clinic the following day (three days after product application) at that time it was rigid, twitching, laying on its side, its tongue was sticking out, it was drooling and depressed. Its temperature was low at 99 degrees Fahrenheit. Blood work showed mature neutrophilia with a count of 20,000 white blood cells/ul. The Blood Glucose was elevated at 186 mg/dL. The reporter treated the dog with Cerenia, injectable Baytril and then took the dog to her house for the night for monitoring. The next morning, the dog seemed better at first, but then began declining and at the time of the initial call the dog was in lateral recumbency with extensor rigidity, his tongue was hanging out and he was not aware of his surroundings. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with exposure to the product and additional diagnostics were recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment. On follow-up call, one day later, a clinic employee indicated that the dog died last night. Per the clinic employee the dog had not been vaccinated for rabies so the head had been submitted for rabies testing at the Indiana State Board of Health. The body was sent to Kansas State for necropsy. On necropsy of the body mild megaesophagus was noted but no other significant gross or histopathological findings were identified. A cause of death could not be identified. Information on the rabies testing or any brain testing is not available. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici