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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6334

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-35150066

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 25226      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Carpet Flea Powder

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-504-2596

Nom du produit: Ultra Guard Plus Drops for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • ETOFENPROX

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: registrant flea and tick shampoo for animals

• Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14.52

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système rénal
  • Symptôme - Urination inappropriée

• Oeil
  • Symptôme - Nystagmus

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Comportement agressif

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lost front claws
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lump

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35150066 - The reporter, a veterinarian, indicated that a cat was exposed to numerous insecticidal products including a registrant carpet powder containing the active ingredient phenothrin, a registrant spot-on product named Ultra Guard Plus Drops for Cats with EPA registration number of 2724-504-2596 and active ingredients of etofenprox and methoprene, a registrant flea and tick shampoo for animals with unknown active ingredients and a registrant home spray with unknown active ingredients. The reporter indicated that the spot-on product and the registrant flea and tick home spray were last applied about one month prior to initial contact with the registrant, the flea and tick shampoo had been used about one week prior to initial contact and the carpet powder had been applied weekly in the home. The reporter indicated that one day prior to presenting to his clinic the 6 year old, male, 14.5 pound domestic short-haired cat had a seizure and while the cat was seizing the pet owner noted nystagmus. At the time of initial contact the reporter indicated that the cat was ataxic and had positional nystagmus. The reporter indicated that the cat did not have the classic tremoring that he typically sees with pyrethroid toxicity. The reporter stated that he had not seen this particular cat for a period of 4 years so he was not sure of the cats vaccine status. The reporter was advised that the described symptoms and the time frame in which they occurred are not consistent with exposure to a pyrethroid insecticide. Additional diagnostics were recommended to rule out other causes such as infectious diseases, etc. On follow-up call, six days later, the reporter indicated that the cat was now also experiencing intermittent episodes of aggressive behavior and the other day it ran straight into a wall. At other times the cat acts completely normal. The reporter also indicated that the cat still has positional nystagmus, it has been urinating throughout the house, a lump has formed on the back of its neck, it has lost all of its front claws and its feet are edematous. The reporter had recommended an MRI but the owners have declined this test due to limited finances. Given the unknown vaccination status of the animal the reporter was advised to consider rabies as a possible differential. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici