Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6321

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013CK092

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

05-SEP-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556-145

Nom du produit: Tempo SC Ultra Pest Control Concentrate

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration 11.8 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On approximately 01-Sep-2013, a (age) year old, male, human, in good condition, with a known medical history of arthritis, was exposed to an unknown amount of Tempo SC Ultra Pest Control Concentrate (Beta-Cyfluthrin) when the product dripped on the patients hand. This patient also takes an unknown dose of an unknown medication an unknown number of time per day.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - myocardial infarction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On approximately 05-Sep-2013 the patient developed chest pain, shortness of breath and lethargy. On 06-Sep-2013 the patient was examined by a physician and had an angiogram performed. The patient was diagnosed with Myocardial infarction and anemia. The patient was prescribed unknown medications. On 13-Sep-2013 the patient had further unknown test performed and medication doses were adjusted. As of 17-Sep-2013 the patient was recovered. additional information: followup with a family member showed an adverse reaction to a specific medication taken by the patient; the patient is reportedly doing well after adjustment of this medication. No further information is expected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Direct accidental dermal product exposure. No respiratory exposure to the product reported. However the severe signs exhibited by this patient, the time to onset and the duration are inconsistent with the pharmacological and toxicological product profile even after dermal exposure. In fact, followup with a family member showed an adverse reaction to a specific medication taken by the patient. Thus overall a product relation is deemed to be unlikely. Initial assessment confirmed by medical doctor. No follow-up reporting