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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6211

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1230494

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

14-AUG-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Hawk (non-specific)

  • Matière active
    • BROMADIOLONE
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - rritation de la bouche
    • Specify - Ulceration of the tongue
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Hypothermie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • Peau
    • Symptôme - Pâleur
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Défécation inappropriée
  • Peau
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
    • Specify - gums were pale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/20/2013 9:29:45 AM A pet owner reports that her dogs may have ingested an unknown amount of an unspecified Hawk product in the past 5-6 days. She found two of the puppies playing tug-o-war an empty bag of the product. On 8/18/13, one of those puppies was moaning and, the following day, was unable to stand. The dog was taken to a veterinarian and found to be hypothermic with a body temperature of 93.7 F on presentation. Additionally, his gums were pale and his tongue was ulcerated. The owner recalls soft stool was visible on the rectal thermometer and states the dog lost control of his bowels during the examination. The dog was tested for parvovirus and the result was negative. The puppy then passed away before any additional diagnostics or treatments could be performed. The puppy displayed no vomiting, diarrhea, coughing, or bleeding while at home. A necropsy was not performed. There are three other dogs in the home that may have been exposed to the product but all remain asymptomatic.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.