Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6028

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1021813

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25673      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tempo Ultra WP

• Matière active
  • CYFLUTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: office

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue
  • Symptôme - Brûlure à l'oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please REfer to Field 13 on Subform II or field 17 of Subform III for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on subform II or field 17 of subform III for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on subform II and field 17 on subform III for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or field 17 of subform III for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? refer to field 13 or 17

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? please refer to field 13 or 17 for details

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/9/2012 Caller is a manager at business where product was applied in the office by a pest control company on 8/7/12. The employees were out of the office for 12 hours following application. There was obvious product residue on desks. Last night, one employee who says she is allergic to pesticides developed an unknown reaction and left work to go to an outpatient clinic. Caller has no further information on the employees condition. A second employee touched a phone cord and then rubbed his eyes. He developed blurriness and ocular irritation, and rinsed his eyes at work before going to be evaluated by a doctor. 8/10/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 8/13/2012 Caller is the supervisor of the original caller returning the previous message. The second employee was treated for a chemical burn, and has since returned to work. 19 other employees in the office developed respiratory irritation on the same day and left the area, and 4 other employees were unaffected.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.