Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5574

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34931167

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-SEP-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OREGON

6. Date de la première observation de l'incident.

09-SEP-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-78

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Powder for Cats

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

---

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.4166

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Eyes are cloudy

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34931167 - The reporter, a pet owner, indicated that his cats were exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter applied the product to his male (Subform III #1) and female 5-month-old, domestic short haired cats four days prior to initial contact with the registrant. The 5 month old female kitten did not develop any symptoms from the exposure. The male kitten licked his hair coat after the product was applied and the following day the cat was vomiting, not eating and lethargic. The reporter bathed the cat on that day. Over the next 2 days the male kitten developed diarrhea and three days after the exposure the reporter noticed that the male kittens eyes were cloudy. The reporter also indicated during the initial call that the male kittens gums were white. The reporter was advised that there were numerous possible causes for the described symptoms and veterinary care was recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment. The reporter was further advised that white gums may be an indication that the kitten is anemic from an excessive flea burden. On follow-up call, four days later, the reporter indicated that the male kitten died one day after his call to the registrant. The reporter did not seek veterinary care for his male kitten due to limited finances. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici