Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-5327
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1219934
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
21-JUL-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 17734
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: DECIS 5 EC INSECTICIDE (Canada)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Fruit farm
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Oeil rouge
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Douleur musculaire
- Symptôme - Faiblesse musculaire
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Accident cérébrovasculaire
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de langage
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Visual disturbance
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
11.Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
8/3/2013 Caller's husband sprayed product outdoors on their fruit farm on 7/21/13, and during application he got product in his eye and experienced eye redness and irritation. He sprayed the product again on 7/25/13, at which time diluted product splashed onto his head, shoulders, and back. Some time later while he was driving a tractor he developed slurred speech, muscle weakness, and vision disturbance in his left eye. He was taken to the hospital where he was diagnosed with what the caller described as two 'mini-strokes', and currently remains hospitalized. He is now complaining of muscle soreness in his shoulder. Follow-up with the patient's wife was completed on 8/6/2013. The wife states that her husband is still in the hospital being treated for stroke. He has been in the hospital since the beginning of August.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.