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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5191

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-06090

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

16-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-94

Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS

  • Matière active
    • INDOXACARB TECHNICAL
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration 42.5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 19 Jul 2013 a veterinarian reported a possible adverse reaction following the use of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 44 lb and up to 88 lb). The Activyl Tick Plus was purchased at the vet clinic on 12 Jul 2013 and applied to the dog by the owner on 15 Jul 2013. The dog was described as not being right and was staggering on 16 Jul 2013. By 17 Jul 2013 the dog was recumbent and had developed diarrhea. Treatment options are being considered. The veterinarian also reported that another dog appeared dumb for a week after application of Activyl Tick Plus in April of 2013. Follow-up is pending. Follow-up on 29 Jul 2013: The dog was euthanized on 20 Jul 2013. No more information is expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Siberian Husky

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

65.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Chancellement
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 19 Jul 2013 a veterinarian reported a possible adverse reaction following the use of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 44 lb and up to 88 lb). The Activyl Tick Plus was purchased at the vet clinic on 12 Jul 2013 and applied to the dog by the owner on 15 Jul 2013. The dog was described as not being right and was staggering on 16 Jul 2013. By 17 Jul 2013 the dog was recumbent and had developed diarrhea. Treatment options are being considered. The veterinarian also reported that another dog appeared dumb for a week after application of Activyl Tick Plus in April of 2013. Follow-up is pending. Follow-up on 29 Jul 2013: The dog was euthanized on 20 Jul 2013. No more information is expected.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici