Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5189

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-06353

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MASSACHUSETTS

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-84

Nom du produit: Ultra Boss Pour On

  • Matière active
    • PERMETHRIN
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

3

Autres unités: ml per 100 pounds

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Adverse Reaction. On 24 July 2013 a veterinarian reported that a diary man had poured about 40 head of Holstein cattle with Ultra Boss on the evening of 10 July 2013. In the morning the veterinarian was called to deliver a set of dead twin calves from a cow that was poured with Ultra Boss. On 17 July 2013 the dairy man poured the remaining cows with Ultra Boss and the next day he found a dead cow with an aborted fetus next to it and another cow aborted as well. No necropsies or diagnostic work was done. No more information is expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

Holstein

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.00

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1200

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système reproducteur
    • Symptôme - Avortement spontané

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Adverse Reaction. On 24 July 2013 a veterinarian reported that a diary man had poured about 40 head of Holstein cattle with Ultra Boss on the evening of 10 July 2013. In the morning the veterinarian was called to deliver a set of dead twin calves from a cow that was poured with Ultra Boss. On 17 July 2013 the dairy man poured the remaining cows with Ultra Boss and the next day he found a dead cow with an aborted fetus next to it and another cow aborted as well. No necropsies or diagnostic work was done. No more information is expected.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici