Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5114

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34675631

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1431

Nom du produit: Gramoxone 2.0 SL

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 30.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Sang
  • Symptôme - Acidose
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hyperkalemia

• Système rénal
  • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
  • Symptôme - Anurie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• General
  • Symptôme - Hypothermie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypotension artérielle

• Sang
  • Symptôme - Hyperglycémie

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Mort

• Système rénal
  • Symptôme - Dialyse requise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Fonction pulmonaire diminuée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

6

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-34675631 - The reporter, a worker at the (state) Poison Control, indicated that an adult male was exposed to an herbicidal product containing the active ingredient Paraquat. The reporter stated that a (age) year old, adult male was at work at a landscape company when he told his co-workers that he wanted to commit suicide. He went into a storeroom and was gone for 10 minutes and when he came out he was drinking some iced tea that had the product added to it. Right after drinking the mixture the patient vomited and within an hour of ingestion the patient was lethargic. He was brought to the hospital where he was sedated, gastric lavage was performed, and activated charcoal or fullers earth were given. After decontamination the patient was intubated and placed on supplemental oxygen. On the day of exposure the patients BUN was 14 and his creatinine was 1.0, he was hyperkalemic and acidotic (7.24) and later in the day he became anuric. On the day of initial contact he was tachycardic, hypothermic and still anuric. His BUN had increased to 37 and creatinine had increased to 4.4. The potassium had decreased to 4.8. On follow-up call to the hospital, two days after the exposure, a nurse at the hospital stated that the patient was hypotensive (108/73) and on vasopressors, he was acidotic, pyremic (104F), hyperglycemic (but this was thought to be a lab error) and his creatinine was 4.9. He had received dialysis on the day he was admitted into the hospital and the following day. On follow-up call, three days after the exposure, a doctor indicated that the patients oxygen saturation had worsened and as a consequence his inspired oxygen had been increased from 35% to 50%. At 50% inspired oxygen the patients saturation was 94%. The patients heart rate was 170-180 beats per minute and his blood pressure was down to 84/47 in spite of being treated with two different vasopressors. Per the doctor they were unable to perform dialysis over the last two days because of the patients hemodynamic issues. The BUN had increased to 44, the creatinine was 7.6, and the patient was still anuric. On follow-up call, four days after the exposure, the patients blood pressure was down to 71/35 and his heart rate was 152 beats per minute. The BUN was 56, the creatinine was 8.4 and he was still anuric. On follow up call, nine days after the exposure, the doctor indicated that the patient had passed away six days after the exposure. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.