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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4862

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34552944

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282-48

Nom du produit: Ramik Green

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Parasitisme
    • Specify - Live worms in stool
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Potential access to dead rats that had been poisoned with this product

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34552944 - The reporter, a pet owner, indicated that his puppies may have been exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter indicated that he saw his 3 month old, 20 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) licking a dead rat on the day of initial contact with the registrant and at the time of initial contact his dog was not interested in eating his dinner. The reporter was advised that inappetance may be caused by a number of different diseases and relay toxicity is unlikely to result in significant ingestions of the active ingredient. The reporter indicated that there were numerous dead rats that the dog might have had access to. The reporter also indicated that his 3 month old, 20 pound, female, mixed breed puppy (Subform III #1) had been vomiting one day prior to initial contact and passed some worms in her stool. He gave that puppy a horse dewormer but it passed away the following morning. Per the reporter none of the puppies had been vaccinated nor had they ever been seen by a veterinarian. The reporter was advised that unvaccinated puppies are prone to numerous diseases including parvovirus which can present with the reported symptoms and immediate veterinary care was recommended for his male puppy. The reporter was further advised that the veterinarian could run a blood test to ensure the dog had not been exposed to significant amounts of this product but the described symptoms are not consistent with exposure to this active ingredient. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that his male puppy had been vomiting and had diarrhea and at the time of the follow-up call the puppy was not moving and the reporter thought he might be dead. The reporter also indicated that there was now a third puppy that was suffering from vomiting and diarrhea. Immediate veterinary care was recommended for the third puppy but the reporter indicated that veterinary care was not an option due to financial constraints. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

MIxed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Observed licking a dead rat that was poisoned with this product

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34552944 - The reporter, a pet owner, indicated that his puppies may have been exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter indicated that he saw his 3 month old, 20 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) licking a dead rat on the day of initial contact with the registrant and at the time of initial contact his dog was not interested in eating his dinner. The reporter was advised that inappetance may be caused by a number of different diseases and relay toxicity is unlikely to result in significant ingestions of the active ingredient. The reporter indicated that there were numerous dead rats that the dog might have had access to. The reporter also indicated that his 3 month old, 20 pound, female, mixed breed puppy (Subform III #1) had been vomiting one day prior to initial contact and passed some worms in her stool. He gave that puppy a horse dewormer but it passed away the following morning. Per the reporter none of the puppies had been vaccinated nor had they ever been seen by a veterinarian. The reporter was advised that unvaccinated puppies are prone to numerous diseases including parvovirus which can present with the reported symptoms and immediate veterinary care was recommended for his male puppy. The reporter was further advised that the veterinarian could run a blood test to ensure the dog had not been exposed to significant amounts of this product but the described symptoms are not consistent with exposure to this active ingredient. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that his male puppy had been vomiting and had diarrhea and at the time of the follow-up call the puppy was not moving and the reporter thought he might be dead. The reporter also indicated that there was now a third puppy that was suffering from vomiting and diarrhea. Immediate veterinary care was recommended for the third puppy but the reporter indicated that veterinary care was not an option due to financial constraints. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici