Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4607

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC1209625

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-625

Nom du produit: Transform WG Insecticide

• Matière active
  • SULFOXAFLOR

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7. b) Type de formulation.

Pâte granulée (granulés dispersables dans l'eau)

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Farmer was preparing to mix product for dilution and briefly inhaled some of the dust and got some of the material on his hands. It is not known how long he continued to work with product after exposure. Farmer was not wearing gloves or mask or other protective gear, and was working out in high heat and humidity environmental conditions.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Specify - vertigp

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crampes musculaires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Farmer reported that about 24h post exposure he began to have blurred vision, diarrhea, dizziness, vomiting, muscle cramps, and nausea. RN (caller) states he was directly admitted to (hospital name), (city, state). Farmer received supportive care and other causes were being investigated, i.e. heat stroke and dehydration. Toxicity information from the MSDS was reviewed by medical professional. Mammalian toxicity is very low with a dermal LD50 of 5000 mg/kg and an oral LD50 of 2000 mg/kg. Explained to RN that the delay in symptom development does not fit a good temporal relationship with exposure. If exposure was significant, symptoms would be expected to be observed within 1-2 hrs.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Given the known toxicity profile of this formulation (oral LD50 2000 mg/kg, dermal LD50 5000 mg/kg) the level of exposure reported in this incident would not be expected to produce delayed and significant systemic illness resulting in hospitalization. A differential diagnosis consisting of heat stroke and dehydration appears to be a more likely etiology.