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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4520

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013TH142

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27661      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: K9 advantix 20

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Min Schauzer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5.8

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
  • General
    • Symptôme - Douleur
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - abdomen feels tight
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Peau
    • Symptôme -

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On approximately 10Jul2013, an 8.5 year old, 5.8 kg, spayed, female, Miniature Schnauzer canine, in good condition, with no known concomiitant medical conditions, was administered 1 tube of Advantix 4.6-11Kg once topically by the owner. On approximately 12Jul013 the patient became lethargic, began having difficulty walking, and developed pruritus. The owner is not sure if signs lasted 2-3 weeks or until the next applicaiton. The owner reapplied 1 tube of Advantix 4.6-11Kg on approximately 12Aug2013. On approxiamtely 14Aug2013 the patient became lame in both hind legs and her abdomen was seemingly tight. 16Aug2013 the patient was evaluated by a veterinarian and determined the patient's back to be painful (a displaced disc was suspected) and prescribed metacam. The patient was given a large overdose of metacam by accident. The patient was then started on intravenous fluids 17Aug2013 as a precaution. Blood work was also performed and the urea was found to be elevated. The patient was kept on the fluids until 20Aug2013 and then released. As of Aug 27 the pet owner feels the dog is more lethargic than usual and is not walking normally. The owner will take the dog to be seen by a veterinarian for a second opinion.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici