Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-4510
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013TH132
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-AUG-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
02-AUG-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27659
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: K9 advantix 100
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Golden Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
27
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- Symptôme - Salivation
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme - Autre
- Specify - delayed gastric emptying
- Sang
- Symptôme - Hyperbilirubinémie
- Symptôme - Leucopénie
- Specify - neutropenia
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - urinary tract infection
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - uncomfortable in her cranial abdomen
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Owner applied product Aug 1 2013. Owner called clinic Aug 6 2013 to report that Lily seemed lethargic starting Aug 2, was better Aug 3 and was lethargic and drooling Aug 6. Pet was examined Aug 6 and lethargy, drooling and a loss of appetite was noted. Temp was 39.6 and the dog may have been uncomfortable in her cranial abdomen. Bloodwork and radiographs were unremarkable except for lots of food noted in the stomach and a mild neutropenia and mild elevation in bilirubin. Delayed gastric emptying was suspected. A few white blood cells were noted on urinalysis so a urinary tract infection was also deemed possible. Sucralfate, famotidine and Clavaseptin were prescribed. Owner decided to get ultrasound done on Aug 8 (DVM didnt recommend). Repeat bloodwork at OVC was normal and ultrasound was unremarkable. Dog was recovered Aug 12 2013. Dog regularly attends doggie daycare. Owner feels dog may have been lethargic for one day after July application. Neither veterinarian feels this reaction was product related.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici