Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4304

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PAR III TURF HERBICIDE

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, POTASSIUM SALT, OR SODIUM SALT)
  • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Airborne. Next door neighbour at (address) in (city) Saskatchewan hired Weed Man 2 do his front and back lawn just next to us. The chemicals are airborne and is obviously drifting towards us even though they try to deny it or say it isn't. You could smell it in the air and evident by the fact I am STILL sick with symptoms manifestations from it even days after, the physical manifestations during and after days they were spraying. Days they sprayed were approximately July 24-28. Today is July 29 and I am still getting mroe symptoms. Someone needs to be accountable. Why is it ok to impose a bio-hazard to someone's health who is already compromised without any regard for its implications

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Urticaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Brûlure à la gorge
  • Symptôme - Enflure de la langue
  • Specify - tongue is red and inflamed

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

• Oreille
  • Symptôme -
  • Specify - itchy ears inside

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - rritation de la bouche
  • Specify - tongue is sore

• Oeil
  • Symptôme - Épiphora
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - itchy mucous membranes

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Itchy skin, itchy mucous membranes, tongue, inside ears, itchy hives on skin, burning throat, end of my tongue is red and inflamed and sore, watery itchy burning eyes, headache, and nausea, muscle twitches all day on Saturday to Sunday July 27 and July 28.I don't know what they were exactly by name brand, but apparently they felt it was ok to risk my health and impose a health hazard (if not on others as well in the neighborhood) even WITHOUT WARNING that they were even coming to do what they lawfully felt was 'RIGHT', without any care or concern for us with what they were doing and even after I told them if they do this they area just going to make me very ill, but in return showed no regard or care for my concern and just told me to just leave our own property while they contaminate the area as it will just somehow disappear from the air/environment miraculously! Please make them stop poisoning us while they or whoever party to these chemical companies just play oblivious to it. They exposed me to harmful chemicals I am still suffering from that just keep compounding everytime they or whoever party to thesechemical companies feel it is somehow ok to keep selling this crap that poisons others let alone feel it was somehow ok to poison us. I am sorry I am not a guinea pig for someone else's laboratory experiment they feel they need to profit on. The government needs to stop being complacent regarding this matter. I even tried to call the owner who said he would call me back in 20 minutes, after he was done something he was doing but failed to do so.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.