Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-3965
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-34165506
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC
Adresse: 14111 Scottslawn Road
Ville: Marysville
État: Ohio
Pays: USA
Code postal /Zip: 43041
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-JUN-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OKLAHOMA
6. Date de la première observation de l'incident.
30-JUN-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 239-2342
Nom du produit: Weed-B-Gon Lawn Weed Killer (Concentrate)
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- Garantie/concentration 10.8 %
- MECOPROP-P (PRESENT AS AMINE SALT)
- Garantie/concentration 11.6 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - "lens melted"
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-34165506-The reporter indicated a friend had been exposed to an herbicide containing the active ingredients 2, 4-D and MCPP. The reporter indicated his adult male friend had been accidentally sprayed in the eye with a previously diluted formulation of the product just prior to the initial contact with the registrant. The reporter indicated his friend was flushing his eye with water during the call and he reported a stinging sensation. The caller was advised of the potential for ocular irritation, of standard decontamination technique and the threshold at which to see a doctor. On follow up three days later the reporter indicated his friend went to the doctor the day following the initial contact with the registrant. The caller indicated the patient had an ocular lens replacement surgery years prior and the physician had indicated the lens would again need to be replaced again. The caller stated the product had melted the lens. No further follow up was obtained from this caller. No additional information is available. Transient ocular irritation that should be mitigated by flushing the eye with water is the expectation of this product and active ingredient. It is inconsistent with the expectation that it should penetrate the cornea and melt the lens of the eye.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.