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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3912

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Phosphorus, Inc.

Adresse: 630 Freedom Business Center, Suite 402

Ville: King of Prussia

État: PA

Pays: USA

Code postal /Zip: 19406

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit:

• Matière active
  • ALUMINUM PHOSPHIDE
    • Garantie/concentration 57 %

7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On July 22, 2013, at approximately 5:00 pm (Eastern), the US registrant received a call from (name) (phone #) at (name) Hospital in (city), CA, USA informing UPI that the an individual male, aged , ingested tablets or pills from a plastic baggie in his possession, became seriously ill and was taken to the (name) Community Hospital. The (name) County, Coroners office determined that the tablets or pills contained aluminum phosphide. (name) requested information on the proper disposal of the remaining material left in the plastic bag. On the morning on July 23, 2013, the US registrant learned from a press report that the individual had died. The (name) County Coroners office is investigating the incident. The contact at that office is Detective (name) (phone#). The registrant has not been able to determine whether the tablets that the individual ingested were UPIs aluminum phosphide tablets, EPA Reg. No. 70506-13, brandname, Weevilcide.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The person had found the baggie and ingested the product. The individual was not involved in the application of the product and the product was not used according to label directions. The report was also submitted pursuant to FIFRA 6(a)(2) and 40 C.F.R. 159.184 to the U.S. Environmental Protection Agency.