Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3762

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-34103805

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JUN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

20-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/Tick Spray for Dogs

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .07 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 1.08 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuaha

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.375

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34103805 - The reporter, a pet owner, indicated that her two dogs were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated that she applied the spray to her ~4.5 month-old, 5 pound, male Chihuahua and to her ~4.5 month-old, 5 pound female Chihuahua four days prior to initial contact with the registrant. The reporter indicated that her male Chihuahua vomited and was not eating after product application and then died later that same day. At the time of initial contact, the reporters female Chihuahua was suffering from vomiting, bloody diarrhea and anorexia. The female dog had been bathed with a hand dishwashing soap two days prior to initial contact. The reporter was advised that there are numerous possible causes for the described symptoms. A necropsy was recommended to determine an underlying cause for the male dogs death and immediate veterinary evaluation was recommended for the female dog. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that the female dog died yesterday just as they were getting ready to take it to the veterinarian. The reporter declined a necropsy on both of her dogs. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.375

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34103805 - The reporter, a pet owner, indicated that her dogs were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter indicated that she applied the spray to her ~4.5 month-old, 5 pound, male Chihuahua and to her ~4.5 month-old, 5 pound female Chihuahua four days prior to initial contact with the registrant. The reporter indicated that her male Chihuahua vomited and was not eating after product application and then died later that same day. At the time of initial contact, the reporters female Chihuahua was suffering from vomiting, bloody diarrhea and anorexia. The female dog had been bathed with a hand dishwashing soap two days prior to initial contact. The reporter was advised that there are numerous possible causes for the described symptoms. A necropsy was recommended to determine an underlying cause for the male dogs death and immediate veterinary evaluation was recommended for the female dog. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that the female dog died yesterday just as they were getting ready to take it to the veterinarian. The reporter declined a necropsy on both of her dogs. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici