Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3727

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130703-000054

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Rolf C. Hagen Inc.

Adresse: 20500 Trans Canada Highway

Ville: Baie d'Urfe

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9X0A2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28610      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Sergeant's Pretech Squeeze-On for Cats and Kitten

• Matière active
  • PYRIPROXYFEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1.5

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The entire tube was apply from the shoulder down to the tail of the cat

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic, long hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Convulsions

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - blue and purple tongue

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The owner called Sergeant's customer service phone line. Indicating that the cat licked the product and had a blue and purple tongue and had difficulty breathing, Mrs (name) was directed to go see her veterinarian immediately. Mrs (name) did not went to the veternarian. Later the cat began to convulsed and died about 8 hours after the application of the product.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The client mentioned that the cat was previously exposed to the product had side effect, no mention which one. We ask about why she did not follow direction on how to apply the product and told us this is how her retailer explained she should be applying product, at the same time claming to have read our instruction (which direct to only applied between should blade). We tried at numerous occasions to have more detail at three occasions.