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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3686

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-33939668

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Gramoxone

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Fonction pulmonaire diminuée
    • Specify - worsening pulmonary function
  • Système rénal
    • Symptôme - Insuffisance rénale
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Mal de gorge

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

16

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33939668 - The reporter, the lead nurse at the emergency room of (name), indicated that a patient was exposed to an herbicidal product containing the active ingredient Paraquat. The nurse reported that an adult female accidentally drank the product one day prior to initial contact with the registrant. The nurse believed the product had been placed in an inappropriate container and the patient ingested the product thinking that it was tea. The patient first presented to the emergency room at 11:57 am one day prior to initial contact and was administered activated charcoal and gastric lavage. At the time of initial contact, the reporter stated that the patients vital signs were stable and she looked fine although she had some remaining nausea. On follow-up call, one day later, the reporter indicted that the patient was doing well. On follow-up call, seven days later, the reporter indicated that the patient had some throat irritation, was monitored for a period of time but was then discharged from the hospital. The reporter was uncertain if the patient had actually been exposed to Paraquat. Twenty two days after initial contact the registrant received a call from the pesticide surveillance program in the department of pesticide regulation who stated that they had been notified that this patient was not discharged from the hospital but had suffered from worsening renal and respiratory function and seven days after initial contact was receiving dialysis. Fifteen days after initial contact the patient passed away. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Unknown formulation of paraquat had been inappropriately stored in an unmarked container.