Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-3571
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-34024031
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-JUN-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
11-JUN-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30436
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Cruiser Maxx Vibrance Cereals
- Matière active
- DIFENOCONAZOLE
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- SEDAXANE
- THIAMETHOXAM
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Oeil
- Symptôme - Douleur de l'oeil
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - fluid buildup or a pocket under his eyes
- Symptôme - Autre
- Specify - water retention and a rash under the eyes of the patient
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-34024031- The reporter indicated her spouse was exposed to a treated seed. The product was indicated as Cruiser Maxx Vibrance treated barley. The seed treatment is comprised of the active ingredients thiamethoxam, difenoconazole, metalaxyl-M (and S-isomer), and sedaxane. The reporter stated her husband had been working with the seed 06/11/13 through 06/13/13. She did not clarify in what capacity he was working with the product or for what duration on those days he had been working with the product. The caller reports her spouse was wearing a mask and leather gloves. No other personal protective equipment was described. The night of 06/11/13 he developed fluid buildup or a pocket under his eyes and his eyes were irritated. The caller stated he had been using a topical over the counter diphenhydramine product on the area and oral diphenhydramine but he had not received relief. She indicated her husband has allergies. The caller was advised of the potential irritant effect of the grain dust but the symptoms described would not be anticipated to be related to the seed treatment or consistent with any of the active ingredients. The same day of the initial report a nurse practitioner called to report he had seen the patient. The caller described water retention and a rash under the eyes of the patient. The caller commented the area affected did seem to correspond to the area on the callers face not covered by his mask or respirator. The caller did not describe treatment proposed but the caller did comment the patients symptoms may also be related to the barley seed dust. The patients spouse was contacted again three days after the initial report. She indicated her husband had resolved. His symptoms had persisted for five days. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.