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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3395

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-33587267

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UTAH

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 538-282

Nom du produit: Turf Builder with Plus 2 Weed Control

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration 1.21 %
  • MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration .61 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: <=1 yr / < = 1 an

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Peau pelée
  • Specify - hands peeling

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Brûlure à la gorge
  • Specify - esophageal burns

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Specify - Rigors

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Système rénal
  • Symptôme - Sang dans les urines

• Système respiratoire
  • Symptôme - Pneumonie
  • Specify - Something seen in lower lung lobe on x-rays

• Peau
  • Symptôme - Gerçure
  • Specify - hands cracked

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33587267 - The reporter indicated that her son was exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D and Mecoprop-p. The reporter states that six days prior to initial contact with the registrant her (age) year old son had access to this product for a period of about 30 seconds during that time frame he was seen putting his hands in the bag of herbicide and then throwing the product up in the air. No product ingestion was witnessed and the reporter did not see any product in her sons mouth after the exposure. The following day the skin on her sons hands was cracked and peeling and that evening her son started vomiting. She took her son to a doctor 24 hours after the exposure and the doctor indicated that the child had burns in his throat. At the time of initial contact, the reporter stated that her son had suffered from several seizures and she was currently on her way to the emergency room. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety and seizures are not consistent with the described exposure. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that her son has now been to 3 different doctors but he has not been admitted to the hospital. The most recent doctor indicated that he thought the patient was suffering from rigors not seizures. One of the doctors believes that her son has pneumonia based on x-ray findings of something in the lower lobe of one lung but the other two doctors do not agree with a diagnosis of pneumonia. There is some blood in her sons urine, the underlying cause for this is unknown, but the doctors do not believe the blood is from a urinary tract infection. Caller also states that her son has been suffering from an intermittent fever of 104F. He has been treated with an unknown antibiotic but per the reporter there does not seem to be much improvement with this medication. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with the described exposure. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.