Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-3393
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-33626475
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC
Adresse: 14111 Scottslawn Road
Ville: Marysville
État: Ohio
Pays: USA
Code postal /Zip: 43041
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-MAY-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
08-MAY-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 239-2689
Nom du produit: Weed-B-Gon Max Ready-to-use
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- Garantie/concentration .12 %
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .05 %
- MECOPROP-P (PRESENT AS AMINE SALT)
- Garantie/concentration .22 %
- QUINCLORAC
- Garantie/concentration .1 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 239-2620
Nom du produit: Grass-B-Gon Grass Killer for Landscaped RTU
- Matière active
- FLUAZIFOP-P-BUTYL
- Garantie/concentration .48 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration faible
- Symptôme - Autre
- Specify - diaphragmatic hernia
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arrêt cardiaque
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - heart attack
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-33468558 - The reporter, a pet owner, indicated that his cat may have been exposed to two different herbicides. The first herbicide contained the active ingredients 2,4-D, Mecoprop-p, Dicamba and Quinclorac and the second herbicide contained the active ingredient Fluazifop-P-Butyl. The reporter states that the first herbicide was applied to his lawn one week prior to initial contact with the registrant and the second herbicide was applied to his lawn two days prior to initial contact. The reporter indicated that his 3 year old, otherwise healthy, cat had access to the lawn after product application but no witnessed exposure was described. Two days prior to initial contact the cat suffered from a fast heart rate, shortness of breath, lethargy and difficulty walking. The animal was brought to the DVM where per the reporter blood work showed no conclusive results but the veterinarian did identify a diaphragmatic hernia. Per the reporter the cat had a heart attack while in the clinic and died. The reporter was advised that the products have a wide margin of safety and the described symptoms are not consistent with the minimal exposure that would be expected after entering treated lawn. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici