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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3385

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-33674060

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 28821      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CRUISER MAXX BEANS SEED TREATMENT

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
  • METALAXYL-M AND S-ISOMER
  • THIAMETHOXAM

ARLA No d'homologation 30438      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: VIBRANCE 500FS SEED TREATMENT

• Matière active
  • SEDAXANE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Soybeans

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33674060 - The reporter indicated that he was exposed to treated soybean seeds which had been treated with the active ingredients thiamethoxam, metalaxyl-m, Fludioxonil and sedaxane. The reporter indicated that four days prior to initial contact with the registrant he was pouring the seeds in a spreader for a period of about one hour and during that time he was not wearing gloves. The reporter's hands turned blue during the exposure and afterwards he washed his hands for a minute or two. That night his face was red and felt like it was burning. The next morning one side of his face was swollen and he felt like he had the flu. He went to the ER that same night where they thought he might have been stung by an insect and he was treated with antibiotics. The following day, the reporter still felt like he had the flu and he went to his doctor for some new swelling that had developed under his eye. At the time of initial contact, the reporter states that the initial swelling on his face had improved but he did develop new swelling near his eye yesterday. The reporter was advised that the described symptoms are not expected with exposure to the product. Dermal exposure to the product may cause transient skin irritation but swelling is not typically seen unless the patient has an allergy either to this product or something else. The reporter was further advised to continue working with his doctor to determine a cause and appropriate treatment for his symptoms. The reporter could not be reached on follow-up. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.