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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3179

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-33774561

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAY-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEWFOUNDLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAY-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26489      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Under 30 lbs

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - Walking on three legs

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33774561 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients permethrin and methoprene . The reporter no longer had the product packaging and could not provide the PCP number or bar code but she was told by the store where she purchased the product that the active ingredients in the product were permethrin and methoprene. The reporter states that she applied the product to her 1 5 year old, male, 3.5 pound Chihuahua one day prior to initial contact with the registrant. Fifteen minutes after application the dog vomited one time and then was laying around the rest of the day. The reporter bathed her dog that evening and again the following morning with a non-insecticidal soap. On the day of initial contact, the reporter indicated that her dog was now walking on three legs and rolling around a lot. The reporter had an appointment with her veterinarian later in the day. The reporter was advised that licking the application site can cause a bad taste and may lead to transient vomiting or hypersalivation soon after exposure. Some animals may have a sensitivity to the product and can experience dermal irritation. Walking on three legs is not consistent with product exposure. The reporter was advised to seek veterinary care to help determine an underlying cause for this symptom and appropriate treatment. The reporter could not be reached for follow-up. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici