Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-2851
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120174989
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-DEC-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-SEP-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25695
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Premise 2000 Flea Spray
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Between August 8 and August 22, 2012 the owner used the flea spray product in one room of her house to treat for fleas. The owner kept both of her dogs outside of the room until the product had dried, but the owner suspected that they could have been exposed to the flea spray product somehow.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Parson Russell Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
45.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On October 1, 2012 the owner noticed that the dog was having mild seizures. On December 17, 2012 the owner took the dog to the veterinarian and the dog was prescribed Keppra to be given three times a day; the owner thought that the Keppra was keeping the dog's seizures under control. On December 20, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the history and signs do not fit for an expected accidental, off-label exposure under these conditions. The APSS assistant recommended that the owner have the veterinarian call for information, consult with her regular veterinarian regarding prednisone treatment, and call back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected. Therefore, the outcome of this case is unknown.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Parson Russell Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
30.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Désorientation
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Incontinence fécale
- Système rénal
- Symptôme - Incontinence urinaire
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Paralysie
- Specify - Hind Limb Paralysis
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Between September 8 and September 22, 2012 the owner noticed that the dog was symptomatic. On December 13, 2012 the owner noticed that the dog had a severe seizure, and the owner took the dog to the veterinarian a short time later. While at the veterinary clinic that afternoon, it was observed that the dog had hind limb paralysis, and later that day the owner's regular veterinarian euthanized the dog. On December 20, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the history and signs do not fit for an expected accidental, off-label exposure under these conditions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected.