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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2824

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-33468558

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2217-884-73327

Nom du produit: Vigoro Ultra Turf Phosphorus Free Weed/Feed 28-0-3

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
    • Garantie/concentration 1.108 %
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .071 %
  • MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration .167 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Raideur
  • Specify - Became stiff
  • Symptôme - absence de réponse
  • Specify - went lifeless

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - not breathing

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Ran across the application site with no shoes on

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33468558 - The reporter, the patients grandmother, indicated that her grandson was exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D, Mecoprop-p and Dicamba. The reporter states that the product was applied to her lawn one day prior to initial contact with the registrant. After application the product was not watered in as directed on package label. The following day the reporters (age) year old grandson ran across the lawn with bare feet. Two hours after exposure the reporters grandson was chewing on a lotion container he dropped the container and he started to cry. The lotion container was handed back to the child and he started to chew on it again and within one minute he became lifeless and stiff and was not breathing. The reporter checked the childs airway for an obstruction but saw nothing so she slapped the child on the back. The child came to after he was slapped but he was still dazed. At the time of the initial call the child was still at the ER. The reporter indicated that they will be performing a CT scan and monitoring the child at the ER. The reporter was advised that the product is not absorbed through the skin and after dermal contact transient dermal irritation is possible but the described symptoms are not consistent with the described exposure. The reporter was encouraged to continue working with the childs MD to determine a source for the patients symptoms and appropriate treatment. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.