Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2822

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-33330333

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2009025C

Nom du produit: Turf Builder Lawn Fertilizer 10-0-0 with Weed Prevent

• Matière active
  • CORN GLUTEN MEAL

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33330333 - The reporter, an employee at Costco , indicated that she and three other co-workers were exposed to a fertilizer containing the active ingredient corn gluten meal. The reporter indicated that two pallets with this bagged product and another non-registered lawn fertilizer were placed near her work area four days prior to initial contact with the registrant. The reporter states that both her (Subform II #1) and 3 other co-workers (Subform II #2 through 4) have been suffering from an irritated nose, an irritated throat and from headaches since the product was placed near their work area. The symptoms improve when the reporter or her co-workers move away from their work area. The reporter was advised that inhalation of fumes may cause transient respiratory irritation. Moving the product away from the optometry department to prevent further exposure to the fumes was recommended. On call back, one day later, the reporter indicated that the product had been moved to another area and symptoms had resolved. No further information was available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33330333 - The reporter, an employee at Costco, indicated that she and three other co-workers were exposed to a fertilizer containing the active ingredient corn gluten meal. The reporter indicated that two pallets with this bagged product and another non-registered lawn fertilizer were placed near her work area four days prior to initial contact with the registrant. The reporter states that both her (Subform II #1) and 3 other co-workers (Subform II #2 through 4) have been suffering from an irritated nose, an irritated throat and from headaches since the product was placed near their work area. The symptoms improve when the reporter or her co-workers move away from their work area. The reporter was advised that inhalation of fumes may cause transient respiratory irritation. Moving the product away from the optometry department to prevent further exposure to the fumes was recommended. On call back, one day later, the reporter indicated that the product had been moved to another area and symptoms had resolved. No further information was available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33330333 - The reporter, an employee at Costco, indicated that she and three other co-workers were exposed to a fertilizer containing the active ingredient corn gluten meal. The reporter indicated that two pallets with this bagged product and another non-registered lawn fertilizer were placed near her work area four days prior to initial contact with the registrant. The reporter states that both her (Subform II #1) and 3 other co-workers (Subform II #2 through 4) have been suffering from an irritated nose, an irritated throat and from headaches since the product was placed near their work area. The symptoms improve when the reporter or her co-workers move away from their work area. The reporter was advised that inhalation of fumes may cause transient respiratory irritation. Moving the product away from the optometry department to prevent further exposure to the fumes was recommended. On call back, one day later, the reporter indicated that the product had been moved to another area and symptoms had resolved. No further information was available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-33330333 - The reporter, an employee at Costco, indicated that she and three other co-workers were exposed to a fertilizer containing the active ingredient corn gluten meal. The reporter indicated that two pallets with this bagged product and another non-registered lawn fertilizer were placed near her work area four days prior to initial contact with the registrant. The reporter states that both her (Subform II #1) and 3 other co-workers (Subform II #2 through 4) have been suffering from an irritated nose, an irritated throat and from headaches since the product was placed near their work area. The symptoms improve when the reporter or her co-workers move away from their work area. The reporter was advised that inhalation of fumes may cause transient respiratory irritation. Moving the product away from the optometry department to prevent further exposure to the fumes was recommended. On call back, one day later, the reporter indicated that the product had been moved to another area and symptoms had resolved. No further information was available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.