Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2753

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-33230397

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-MAR-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-84

Nom du produit: Ultraguard Flea/Tick Collar for Large Dogs White

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Impregnated Animal Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

100

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Désorientation

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - brain swelling secondary to seizures
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - circling
  • Symptôme - Mort

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Accident cérébrovasculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33230397 - The reporter, a pet owner, indicated that his daughters dog was exposed to an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter indicated that the collar was applied to his daughters 8 year old, 100 pound, male mixed breed dog either 13 or 14 days prior to initial contact with the registrant and then two or three days after collar application the dog had a seizure. The following morning the dog had another seizure and was taken to the veterinarian where the collar was removed (3-4 days after the collar had been initially placed on the dog). It is uncertain what other medical treatment or diagnostics were provided during that visit. The dog was taken home that evening and the following morning the dog had another seizure and was taken back to the veterinarian who placed the dog on some unknown pill and later that day the daughter took the dog home and bathed her dog. The next day the dog was taken back to the veterinarian who then diagnosed the dog with having a stroke and swelling of the brain secondary to the seizures. How the diagnosis was made is not indicated. The reporter did indicate that blood work was run by the veterinarian at some point which per the reporter was non-diagnostic. The reporter indicated that the dog was placed on an unknown medication for the stroke and brain swelling. The reporter states that the dog has only had the three seizures but at the time of initial contact the dog was not doing well. It was still eating and drinking but it is disorientated, moving in circles and bumping into furniture. The reporter does indicate that the registrants flea and tick collars have been used on this dog in the past without incident. The reporter was advised that the product is well tolerated by most dogs but some dogs can have an unrecognized sensitivity to the product. Cholinesterase testing was recommended to help determine if the dogs symptoms were from exposure to this product. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that the dog passed away in the kennel at the veterinarians one day after initial contact. The dog's body was submitted for necropsy. No further information is available at this time.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici