Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-2633
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-33442238
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-MAY-135. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 100-741
Nom du produit: Banner Maxx
- Matière active
- PROPICONAZOLE
- Garantie/concentration 14.3 %
- PROPICONAZOLE
ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 100-937
Nom du produit: Primo Maxx
- Matière active
- TRINEXAPAC-ETHYL
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Cancer
- Specify - leukemia
- Symptôme - Mort
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-33442238 - The reporter, the registrants litigation department, indicated that an adult male may have been exposed to registrant fungicidal and plant growth regulator products containing the active ingredients propiconazole and trinexapac-ethyl. The reporter indicated that the family of the deceased adult male alleges that the patient suffered from leukemia and death due to exposure to these products and numerous other non-registrant products while working as a golf course superintendent. The exposure to the products was not described. The onset of symptoms, duration of symptoms and treatment provided was not described. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
