Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2596

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

14-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25673      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPO 20 WP INSECTICIDE

• Matière active
  • CYFLUTHRIN

---

ARLA No d'homologation 26509      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PRELUDE 240 SYNTHETIC PYRETHROID INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Les does sont celles mentionnees par l'exterminateur. Le PRELUDE a ete applique le 1er novembre 2012 (30ml/4l d'eau). Le TEMPO a ete applique le 14 novembre 2012 (15ml/4l d'eau). Site de traitment: sous-sol de la residence, le long des plinthes, au contour des fenetres et dans l'espace sous l'escalier. Application par pulverisateur manuel. L'exterminateur n'aurait pas prevenu la plaignante qu'elle devait sortir du logement pendant l'application ni du delai avant de retourner dans le logement. Un echantillonnage a detecte la presence de residus de permethrine (PRELUDE), mais d'aucun autre residu de pesticide.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Specify - yeux piquent

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - odeurs intolerable

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Specify - maux d'estomac

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle
  • Specify - probleme de vision

• General
  • Symptôme - Fatigue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

La plaignante a ressenti des malaises apres l'application de TEMPO (tout de suite apres l'application) et a du se rendre a l'hopital par ambulance le 3 decembre parce que les symptomes persistaient. Yeux qui piquent, odeurs intolerables, irritations des voies respiratoires, nausees. Elle est retournee chez elle une douzaine d'heures plus tard, apres avoir vu le medecin qui ne semble pas avoir trouve rien d'inquietant. Son mari a ressenti des nausees au cours des premiers jours apres l'application. Ses deux filles de (age) et (age) ont eu les yeux qui piquent et des irrtations legeres au niveau des voies respiratoires pendant quelque jours. Ces trois personnes etaient absentes lors de l'application de TEMPO. Elles sont arrivees sur les lieux quelques heures plus tard. En date du 6 decembre 2012, la plaignante ressent encore dans une moindre mesure des maux d'estomac, nausees, des problemes de vision et de la fatigue. La plaignante etait presentee lors de l'application des produits et n'a pas ete informee qu'elle devait sortir. Elle a observe tout le processus d'application. L'applicateur ne portait d'equipement de protection, ce qui laissait croire a la plaignante que c'etait sans danger.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

La plaignante a ressenti des malaises apres l'application de TEMPO (tout de suite apres l'application) et a du se rendre a l'opital par ambulance le 3 decembre parce que les symptomes persistaient. Yeux qui piquent, odeurs intolerables, irritations des voies respiratoires, nausees. Elle est retournee chez elle une douzaine d'heures plus tard, apres avoir vu le medecin qui ne semble pas avoir trouve rien d'inquietant. Son mari a ressenti des nausees au cours des premiers jours apres l'application. Ses deux filles de (age) et (age) ont eu les yeux qui piquent et des irrtations legeres au niveau des voies respiratoires pendant quelque jours. Ces trois personnes etaient absentes lors de l'application de TEMPO. Elles sont arrivees sur les lieux quelques heures plus tard. En date du 6 decembre 2012, la plaignante ressent encore dans une moindre mesure des maux d'estomac, nausees, des problemes de vision et de la fatigue.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités
  • Specify - yeux qui piquent

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

La plaignante a ressenti des malaises apres l'application de TEMPO (tout de suite apres l'application) et a du se rendre a l'opital par ambulance le 3 decembre parce que les symptomes persistaient. Yeux qui piquent, odeurs intolerables, irritations des voies respiratoires, nausees. Elle est retournee chez elle une douzaine d'heures plus tard, apres avoir vu le medecin qui ne semble pas avoir trouve rien d'inquietant. Son mari a ressenti des nausees au cours des premiers jours apres l'application. Ses deux filles de (age) et (age) ont eu les yeux qui piquent et des irrtations legeres au niveau des voies respiratoires pendant quelque jours. Ces trois personnes etaient absentes lors de l'application de TEMPO. Elles sont arrivees sur les lieux quelques heures plus tard. En date du 6 decembre 2012, la plaignante ressent encore dans une moindre mesure des maux d'estomac, nausees, des problemes de vision et de la fatigue.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Specify - yeux qui piquent

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 3

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

La plaignante a ressenti des malaises apres l'application de TEMPO (tout de suite apres l'application) et a du se rendre a l'opital par ambulance le 3 decembre parce que les symptomes persistaient. Yeux qui piquent, odeurs intolerables, irritations des voies respiratoires, nausees. Elle est retournee chez elle une douzaine d'heures plus tard, apres avoir vu le medecin qui ne semble pas avoir trouve rien d'inquietant. Son mari a ressenti des nausees au cours des premiers jours apres l'application. Ses deux filles de (age) et (age) ont eu les yeux qui piquent et des irrtations legeres au niveau des voies respiratoires pendant quelque jours. Ces trois personnes etaient absentes lors de l'application de TEMPO. Elles sont arrivees sur les lieux quelques heures plus tard. En date du 6 decembre 2012, la plaignante ressent encore dans une moindre mesure des maux d'estomac, nausees, des problemes de vision et de la fatigue.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.