Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-2573
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC997185
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-JUN-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
25-JUN-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27031
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SPECTRUM A SUSPENSION CONCENTRATE HERBICIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Barley field
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
6/26/2012 Last night caller and her husband began to smell a strong odor entering their home through open windows. The barley field on the farm next door about 75 to 100 yards from their property was being sprayed by a tractor-pulled ground sprayer. Both caller and her husband developed respiratory irritation and coughing. They shut the windows facing that side of the house and opened windows facing the other directions. Their symptoms resolved within 2 to 3 hours. Caller contacted the neighbor and was told that they hired an agronomist who hired the spraying company. It is unknown if anything else was in the mix tank at the time or what version of product was used. They were told that Spectrum A was being applied.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
6/26/2012 Last night caller and her husband began to smell a strong odor entering their home through open windows. The barley field on the farm next door about 75 to 100 yards from their property was being sprayed by a tractor-pulled ground sprayer. Both caller and her husband developed respiratory irritation and coughing. They shut the windows facing that side of the house and opened windows facing the other directions. Their symptoms resolved within 2 to 3 hours. Caller contacted the neighbor and was told that they hired an agronomist who hired the spraying company. It is unknown if anything else was in the mix tank at the time or what version of product was used. They were told that Spectrum A was being applied.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.