Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2357

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-32245011

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-DEC-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

09-DEC-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-702-270

Nom du produit: Adams Flea and Tick Home and Carpet Spray 16 fl oz

• Matière active
  • ETOFENPROX
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PRALLETHRIN
  • PYRIPROXYFEN

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller mistakenly sprayed his can of pop while treating his home on December 9, 2012.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Transpiration

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - right arm pain

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - heart attack

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Specify - throat irritation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller accidentally sprayed product over his can of pop on December 9, 2012. Drank from pop can exposed to spray. He became symptomatic seven hours later. Caller was using treadmill when symptoms began. Our specialist informed caller to seek medical attention as he was worried caller may be experiencing cardiac symptoms and not a reaction to product exposure. Caller was also advised to call 911 if arm pain persisted or radiated or became diaphoretic again with nausea. The caller went to hospital and was diagnosed with a heart attack.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Follow up call was made on December 11, 2012. Spoke to caller's daughter, he had gone to hospital and was diagnosed with a heart attack. A stent was placed and he is doing well.