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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2326

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130041193

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-APR-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-349

Nom du produit: Adams Plus Pyrethrin Dip With Aloe Vera Extract Lanolin and Sunscreen

  • Matière active
    • DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
      • Garantie/concentration 1.94 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 5.7 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 3.74 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .97 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On April 1, 2013 the owner applied the dip product to the dog as a preventative, and the dog may have ingested some of the product as well.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Vocalisation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Agitation
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On April 1, 2013, the owner noticed that the dog was vocalizing on and off, ataxic (crawling around and falling over), shaking, and weak; the owner also noticed that the dog vomited 3 times and that the vomit was white and foamy. A short time later that evening, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that signs would not be expected if the product was used per label. The APSS assistant recommended that the owner take the dog to the veterinarian and have the veterinarian call for information.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On April 8, 2013 an APSS assistant called the owner to update the case. The owner stated that she took the dog to a veterinary clinic, but the dog died early on the morning of April 2, 2013 waiting for the veterinarian to arrive at the clinic. The owner buried her pet and no necropsy was conducted.